Cirurgia ortognática em adolescentes e pacientes em crescimento: quando operar com segurança?

É necessário esperar o crescimento terminar?

Quando um adolescente apresenta a mandíbula muito para frente, muito para trás, assimetria facial, mordida aberta ou dificuldade importante para mastigar, respirar e conviver socialmente, uma dúvida aparece com frequência: é necessário esperar o crescimento terminar para fazer a cirurgia ortognática?

Na maioria das situações, sim. A cirurgia realizada após a estabilização do crescimento facial costuma oferecer maior previsibilidade. Mas essa não é uma regra baseada apenas na idade e também não significa que todo paciente precise esperar até os 18 ou 21 anos.

O crescimento não termina no mesmo momento para todas as pessoas. Além disso, maxila, mandíbula e restante do esqueleto podem amadurecer em ritmos diferentes. Por isso, o momento da cirurgia deve ser definido por avaliação individual e multidisciplinar, reunindo exame clínico, documentação ortodôntica, análise da maturação esquelética, comparação de registros ao longo do tempo e, em casos selecionados, avaliação endocrinológica.

Por que o crescimento interfere no resultado da cirurgia?

A cirurgia ortognática reposiciona os ossos da face para melhorar a relação entre maxila, mandíbula, dentes e tecidos faciais. Se houver crescimento relevante depois do procedimento, a relação obtida durante a cirurgia poderá mudar.

Em pacientes com Classe III e prognatismo mandibular, o crescimento tardio da mandíbula pode voltar a aumentar a discrepância entre os maxilares. Em quadros de assimetria facial progressiva, é necessário investigar se existe crescimento condilar ativo ou outra causa que continue desviando a mandíbula. Na Classe II com deficiência mandibular, a evolução costuma ser diferente, mas uma cirurgia muito precoce também pode apresentar mais alterações esqueléticas ao longo do tempo. Já na mordida aberta, fatores musculares, respiratórios, articulares e hábitos orais podem influenciar a estabilidade, além do crescimento residual.

Uma revisão sobre cirurgia ortognática em menores de 18 anos observou possíveis ganhos funcionais e de qualidade de vida, mas também ressaltou a possibilidade de novo tratamento quando o crescimento continua (Grillo e colaboradores, 2023). Portanto, operar durante o crescimento pode ser considerado em situações específicas, desde que paciente e responsáveis compreendam os benefícios, as limitações e a possibilidade de uma segunda intervenção.

A idade cronológica não responde sozinha se o paciente já terminou de crescer

Dizer que meninas podem operar a partir de determinada idade e meninos a partir de outra é uma simplificação excessiva. Sexo, início da puberdade, genética, padrão facial, doenças, uso de hormônios e velocidade individual de crescimento alteram esse calendário.

O planejamento costuma considerar quatro conjuntos de informações: crescimento corporal (curva de altura, velocidade de crescimento, fase puberal e histórico familiar); maturação esquelética (vértebras cervicais na telerradiografia de perfil e, quando necessário, radiografia de mão e punho); crescimento facial (comparação de fotografias, oclusão, medidas clínicas e telerradiografias obtidas em momentos diferentes); e contexto clínico (tipo e gravidade da deformidade, função mastigatória, respiração, articulações, saúde geral e impacto psicossocial).

Nenhum desses dados, isoladamente, oferece uma garantia absoluta. A decisão é construída pelo conjunto.

Análise das vértebras cervicais na telerradiografia de perfil

A telerradiografia lateral, utilizada na documentação ortodôntica, normalmente mostra as primeiras vértebras cervicais. O método de maturação vertebral cervical (CVM) observa principalmente a forma dos corpos vertebrais de C2, C3 e C4 e a presença de concavidades em suas bordas inferiores.

De maneira simplificada, a evolução é agrupada em seis estágios: CS1 e CS2 correspondem à fase anterior ao pico principal de crescimento mandibular; CS3 indica aproximação ou início do pico; CS4 se relaciona ao período imediatamente posterior ao pico; CS5 e CS6 representam fases mais avançadas de maturação, com menor crescimento residual esperado.

A vantagem é aproveitar uma radiografia que já faz parte do planejamento, evitando outro exame apenas para estimar maturidade. A limitação é que a leitura pode variar entre observadores e o estágio não prevê, com precisão absoluta, quanto cada mandíbula ainda crescerá. Estudos mostram associação entre CVM e maturação da mão e do punho, mas também alertam que o método não identifica perfeitamente o pico mandibular em todos os indivíduos.

Radiografia de mão e punho: o que ela avalia?

A radiografia de mão e punho permite estimar a idade óssea, que pode estar adiantada, semelhante ou atrasada em relação à idade cronológica. São avaliados centros de ossificação e mudanças nas epífises e diáfises das falanges, metacarpos, rádio e ulna. Conforme a maturação avança, algumas epífises passam por fases de alargamento, capeamento e, por fim, fusão. O aparecimento de determinados ossos, como o sesamoide do polegar, também pode funcionar como marcador de fase puberal.

Entre os sistemas utilizados estão Greulich e Pyle (comparação com um atlas de idade óssea), Tanner–Whitehouse (pontuação de ossos específicos conforme o estágio) e Fishman (indicadores de maturação em locais anatômicos selecionados).

A radiografia de mão e punho pode ser especialmente útil quando a avaliação cervical deixa dúvidas, quando há diferença entre idade cronológica e desenvolvimento corporal ou quando existe suspeita de crescimento residual relevante. Ela não precisa ser solicitada de forma automática para todos os pacientes.

Em cirurgia ortognática, a pergunta mais importante não é apenas “qual é a idade óssea?”, mas “a deformidade facial permanece estável ou ainda está evoluindo?”. Registros faciais seriados avaliam diretamente a região que será operada, enquanto a curva de crescimento corporal é simples e sem radiação, porém não equivale perfeitamente ao crescimento facial.

Por que comparar exames ao longo do tempo?

Uma fotografia ou radiografia isolada mostra a condição daquele dia. Para avaliar estabilidade, pode ser necessário comparar registros padronizados obtidos com intervalo definido pela equipe — frequentemente entre 6 e 12 meses, de acordo com o padrão facial e o grau de suspeita de crescimento residual.

São observados: alteração do perfil e da assimetria; mudança da relação entre os dentes; progressão do prognatismo ou retrognatismo; evolução da mordida aberta; medidas cefalométricas comparáveis; velocidade de crescimento em altura; e sinais clínicos de atividade condilar ou doença sistêmica.

Em um adolescente com Classe III progressiva, por exemplo, dois registros semelhantes separados por um período adequado oferecem uma informação diferente de um único exame classificado como maturidade avançada.

É necessário fazer análise hormonal do crescimento?

Exames hormonais não são obrigatórios para todo adolescente candidato à cirurgia ortognática. Eles são considerados quando a história ou o exame sugerem crescimento anormal, quando os dados radiográficos e clínicos não combinam ou quando existe doença endócrina conhecida.

Possíveis sinais de alerta incluem crescimento corporal muito acelerado ou muito reduzido, puberdade precoce ou atrasada, mudança facial rápida e desproporcional, crescimento de mãos, pés ou mandíbula fora do esperado, uso atual ou anterior de hormônio do crescimento, doença hipofisária ou tireoidiana, idade óssea muito diferente da cronológica e retomada inesperada de crescimento após aparente estabilização.

O hormônio do crescimento (GH) é liberado em pulsos, de modo que uma dosagem isolada e aleatória tem utilidade limitada. O IGF-1 apresenta menor oscilação ao longo do dia e pode refletir parte da atividade do eixo do crescimento, mas varia conforme idade, sexo, estágio puberal, nutrição, função hepática e método do laboratório. O IGFBP-3 pode complementar a investigação em determinados contextos.

Estudos encontraram associação entre níveis de IGF-1 e fases de maturação cervical, com valores mais elevados próximos ao pico puberal. Isso não transforma o IGF-1 em um “exame de liberação para cirurgia”. Quando há suspeita endocrinológica, o endocrinologista pediátrico pode avaliar IGF-1, IGFBP-3, função tireoidiana, hormônios relacionados à puberdade e outros exames, conforme as diretrizes da Pediatric Endocrine Society.

Ortodontia compensatória ou preparo ortodôntico para cirurgia?

Essas estratégias têm objetivos diferentes. Em crianças e adolescentes com potencial de crescimento, aparelhos ortopédicos ou funcionais podem ser utilizados em casos selecionados para aproveitar a fase de crescimento e melhorar relações esqueléticas ou reduzir a gravidade do problema. Os resultados dependem do diagnóstico, da fase de maturação, da colaboração do paciente e da magnitude da deformidade.

Na compensação, ou camuflagem, os dentes são movimentados para reduzir a aparência dentária da discrepância óssea. Pode ser adequada em discrepâncias leves ou moderadas, com perfil facial aceitável e sem demanda funcional que exija correção esquelética. Entretanto, a compensação não corrige a posição dos ossos da face, tem limites biológicos de movimentação dentária, pode não melhorar assimetria, projeção facial ou exposição dentária e pode dificultar um plano cirúrgico futuro.

No tratamento ortodôntico-cirúrgico convencional, o ortodontista remove as compensações dentárias produzidas pela própria deformidade — processo chamado de descompensação. Durante essa fase, a mordida e o perfil podem parecer temporariamente mais discrepantes; isso não representa piora, e sim uma etapa planejada. O preparo inclui, conforme o caso, alinhamento e nivelamento dos arcos, descompensação dos incisivos, coordenação entre arcos, controle de espaços e inclinações, avaliação periodontal e planejamento virtual conjunto entre ortodontista e cirurgião.

Na abordagem Surgery First, a cirurgia é realizada antes de uma fase longa de ortodontia pré-operatória. Ela pode diminuir o período de piora temporária da aparência, mas é indicada apenas em casos selecionados. Em pacientes ainda em crescimento, mudar a sequência do aparelho não elimina o risco de crescimento residual.

Quando acompanhar e quando uma cirurgia precoce pode ser considerada?

Quando a deformidade está estável, a maturação é avançada e o crescimento facial não progride, costuma-se finalizar a documentação e planejar o tratamento ortodôntico-cirúrgico. Com crescimento ativo, quadro controlável e sem prejuízo funcional grave, o caminho habitual é acompanhar, considerar ortopedia ou ortodontia e preservar as opções futuras.

Em Classe III ou assimetria ainda progressiva, evita-se a correção definitiva precoce enquanto se investiga crescimento residual e atividade condilar. Diante de obstrução respiratória grave, dificuldade funcional importante ou deformidade craniofacial complexa, indica-se avaliação multidisciplinar para tratamento antecipado ou por etapas.

Quando há doença endócrina ou crescimento condilar ativo, o ideal é tratar ou controlar a causa antes da cirurgia ortognática definitiva, sempre que possível.

Recidiva: a face pode voltar a mudar depois da cirurgia?

Recidiva é a perda parcial da correção obtida. Ela não significa necessariamente que a face “voltou ao que era”. Pequenas adaptações dentárias e esqueléticas podem ocorrer durante a cicatrização, enquanto alterações maiores exigem investigação.

Os fatores relacionados à estabilidade incluem crescimento facial residual, padrão e gravidade da deformidade original, direção e magnitude dos movimentos cirúrgicos, posição dos côndilos e condição das ATMs, tensão dos músculos e tecidos moles, técnica de fixação e consolidação óssea, mordida aberta e padrão vertical, hábitos e fatores respiratórios, qualidade da finalização ortodôntica e contenção, além de doenças condilares ou endócrinas ativas.

Uma revisão sistemática encontrou grande heterogeneidade entre estudos de recidiva, técnicas e formas de medição, o que impede prometer uma porcentagem única aplicável a todos os pacientes. Em um estudo de avanço mandibular, pacientes operados antes do fim da adolescência apresentaram mais alterações esqueléticas em longo prazo do que os operados posteriormente (Proffit, Phillips e Turvey, 2010).

Para reduzir o risco, procura-se confirmar se o padrão facial está estável, investigar assimetria ou crescimento condilar progressivo, encaminhar para endocrinologia quando houver sinais de alteração hormonal, escolher movimentos e técnicas adequados ao padrão facial, coordenar cirurgia e ortodontia, acompanhar cicatrização, oclusão e ATM, concluir a ortodontia pós-operatória com contenções e manter acompanhamento de longo prazo. Mesmo com planejamento cuidadoso, nenhum tratamento permite prometer estabilidade absoluta.

Bullying relacionado à aparência facial precisa ser tratado agora

Alterações faciais e dentárias visíveis podem transformar-se em alvo de apelidos, exclusão, humilhação ou ataques nas redes sociais. O sofrimento não deve ser minimizado como “fase da adolescência”. A Organização Mundial da Saúde relaciona a exposição ao bullying a ansiedade, depressão e risco de comportamento suicida.

É essencial, porém, fazer uma distinção: a cirurgia pode tratar uma deformidade dentofacial, mas não transfere para a vítima a responsabilidade de resolver a violência praticada por outras pessoas. O tratamento antibullying deve começar imediatamente, mesmo que a cirurgia precise esperar — com escuta protegida do adolescente, comunicação com responsáveis e escola, registro dos episódios, protocolo institucional de proteção, apoio psicológico ou psiquiátrico quando indicado e avaliação urgente diante de isolamento intenso, automutilação ou ideias de morte.

O sofrimento psicossocial pode fazer parte da decisão sobre o momento da cirurgia, principalmente quando há deformidade grave, dano documentado e fracasso das medidas de proteção. Porém, não deve ser o único critério. O paciente adolescente deve participar ativamente da decisão: a autorização dos responsáveis é necessária, mas não substitui a escuta e o assentimento do próprio paciente.

Como é a avaliação para cirurgia ortognática em um adolescente?

Uma avaliação completa pode incluir história de crescimento, puberdade, saúde geral e tratamentos prévios; exame da face, mordida, movimentos mandibulares, respiração e ATM; documentação ortodôntica com radiografia panorâmica, telerradiografia de perfil, fotografias, traçado cefalométrico e modelos ou escaneamento das arcadas.

Somam-se a análise da maturação das vértebras cervicais, a radiografia de mão e punho quando acrescentar informação relevante, a comparação com registros anteriores, a tomografia de face quando houver indicação diagnóstica ou de planejamento, a avaliação endocrinológica nos casos suspeitos, a avaliação psicológica quando houver sofrimento importante e o planejamento conjunto entre cirurgião bucomaxilofacial e ortodontista.

A pergunta “qual é a idade certa para a cirurgia ortognática?” não tem resposta universal. O momento mais seguro é aquele em que a deformidade, o crescimento residual, a função, a saúde geral e o impacto emocional foram avaliados de forma integrada. Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação presencial individual.

Referências científicas

Grillo R, Gomes B, Reis T, et al. Should orthognathic surgery be performed in growing patients? A scoping review. J Craniomaxillofac Surg. 2023;51(1):60–66.

Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Long-term stability of adolescent versus adult surgery for treatment of mandibular deficiency. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(4):327–332.

Szemraj A, Wojtaszek-Słomińska A, Racka-Pilszak B. Is the cervical vertebral maturation method effective enough to replace the hand-wrist maturation method? A systematic review. Eur J Radiol. 2018.

Gupta S, Deoskar A, Gupta P, Jain S. Serum IGF-1 levels in females and males in different cervical vertebral maturation stages. Dental Press J Orthod. 2015;20(2):68–75.

Grimberg A, DiVall SA, Polychronakos C, et al. Guidelines for Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2016;86(6):361–397.

Inchingolo AM, Patano A, Piras F, et al. Orthognathic Surgery and Relapse: A Systematic Review. Bioengineering. 2023;10(9):1071.

UNESCO. Behind the Numbers: Ending School Violence and Bullying. 2019.